הגשת תביעה לסיעוד לאחר תאונת דרכים.
כאשר אדם הופך לסיעודי, המשמעות היא שהוא לא יכול לדאוג לעצמו בפעולות יום יומיות וזקוק לסיוע צמוד. על מנת לקבל את הסיוע החיצוני, יש צורך להגיש תביעה לחברת הביטוח. המאמר יעסוק בתהליך הגשת התביעה לביטוח וכל המשתמע מכך.
מתי ניתן להגיש תביעה לסיעוד?
בשל מצב בריאותי לקוי עקב מחלה קשה או תאונת דרכים ישנם רבים אשר מגיעים למצב סיעודי. הקריטריונים להגשת תביעת ביטוח סיעודי קובעים, שאדם אשר ירד בתפקודו בחמישים אחוז ומעלה, רשאי להגיש תביעה לגמלת סיעוד מחברת הביטוח. ישנם שלושה פרמטרים לפחות שחייבים להתקיים מתוך הפרמטרים הנוצרים כתוצאה מתאונת דרכים או ממחלה והם: במידה האדם אינו מסוגל לשכב ולקום, להתנייד, להתפשט ולהתלבש, לאכול ולשתות, להתרחץ ולשלוט בסוגרים. ירידה בתפקוד יכולה להיות גם על רקע נפשי. אדם התשוש נפשית וכתוצאה מכך לקוי בשיפוט ובתובנה שלו, והזיכרון וכושר ההתמצאות שלו נפגעו עד לרמה שהוא זקוק להשגחה – רשאי להגיש תביעת סיעוד. לדוגמה, אנשים שלקו באלצהיימר או דמנציה.
במידה ואתם נפגעי גוף – איך מגישים את התביעה?
איך להגיש תביעה במקרה של נפגעי גוף? מן הסתם, אדם אשר נפגע ברמה תפקודית יתקשה למלא טופס תביעה לחברת הביטוח. לפיכך, אפוטרופוס עם ייפוי כוח, שהוא בדרך כלל מקרבה ראשונה, ימלא עבורו את טופס התביעה, ויגיש אותו עם כל המסמכים הרפואיים הדרושים. כאשר אדם נפגע גוף ושוהה בדיור מוגן, הנהלת המקום תמלא עבורו את הטופס ותגיש את התביעה. חוץ ממסמכים רפואיים יש להגיש אישור גם על ההכנסות של בן או בת הזוג. את התביעה מגישים באופן מקוון או במחלקת הסיעוד של הגוף אליו היא מופנית. ניתן להגיש את התביעה לביטוח לאומי, לקופת החולים או לביטוח הפרטי. לאחר שמאשרים את תנאי הזכאות, מגיע לבית התובע אדם המעריך את תפקודו, ולאחר מכן דנים בתביעה. את התביעה ניתן להגיש עד 3 שנים מתחילת חוסר התפקוד והכניסה למצב סיעודי.
במידה ואתם זכאים – מה עלות הגמלה?
ניתן לקבל סיוע במימון טיפול רפואי, מימון העסקת עובד זר במקרים בהם נפגעי הגוף לא יכולים לבצע תיפקוד מלא, מימון במוסד שיקומי או מוסד לקשישים, מימון בטיפול תומך, סיוע בהתאמת תנאי הדיור ועוד. גמלת סיעוד באה לידי ביטוי בסיוע של מטפל/ת ונעה בין 7-10 אלף ש"ח בחודש. במידה והסיוע או ההשגחה הינם על בסיס יומי – 24 שעות ו-7 ימים בשבוע – העלות תגדל. במוסד פרטי סיעודי, העלות יכולה להגיע גם ל-20 אלף ש"ח בחודש. בנוסף, במידה ואדם מגיע למצב סיעודי במהלך תקופת העבודה שלו ונמצא זכאי לגמלה, הוא יקבל שיקום ומצבו התפקודי ייבחן מחדש לאחר תקופה כדי לבדוק אם השתפר. מצד שני, אם חברת הביטוח דוחה את התביעה – ניתן לערער ולהגיש תביעה נוספת במידה והמצב התפקודי הורע. ביטוח סיעודי יכול להיות ממומש הן באמצעות סיוע טיפולי אנושי או חומרי (חיתולים, ציוד וכו') והן באמצעות פיצוי כספי. זאת בהתאם לבחירת האדם הסיעודי או מיופי כוחו.
ביחד עם טיפול המקרה של תאונת הדרכים מול חברות הביטוח וכלל הצדדים, חשוב להיעזר בעורך דין דיני תעבורה גם בהיבט קבלת מלא זכאותכם מחברות הביטוח.